201504281037NEJM 高海拔疾病
臨床問題
一開始文章開頭問了一個有趣的問題
45歲健康男性，想花五天時間攀登吉立馬札羅山（5895公尺），從海拔1800公尺開始攀登，最近的體能測驗是正常的，他每一週跑10公里四到五次，去年花了不到四小時完成馬拉松，他想知道如何在高海拔避免生病，是否上山前幾週進行常壓低氧環境的訓練或睡眠會有幫忙，你的建議呢？
一位45歲的健康男子欲攀登乞力馬扎羅山（5895米）在5天
期間，從1800米 最近的一次運動負荷試驗的結果均正常; 他跑10公里每週4〜5次，並完成了馬拉松少於4小時的最後一年。他想知道他是如何能防止生病在高海拔地區，以及是否培訓或在幾週常壓缺氧條件下睡覺前的上升將是有益的。你會建議？
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在低氧常壓的環境做訓練或睡覺，是否能避免高山症發生？
傳統上，海拔超過2500公尺的環境會引起高海拔疾病，但少數人因為體質關係，可能在2000-2500公尺的高度就出現高海拔疾病症狀。
AMS急性高山症
隨著海拔上升引起的頭痛是高山症主要症狀，會伴隨食慾不振，噁心，疲憊，頭暈，倦怠，失眠等症狀.AMS通常在上升到海拔2500公尺以上，10-25％，但症狀通常輕微，在海拔4500-5500公尺發生率50-85％。且可能病倒。
在一個回溯性研究，發現AMS危險因子包括：之前有過高山症，海拔2000公尺以上，一天上升超過625公尺，沒有做高度適應（在最近兩個月，於高度3000公尺以上環境，待五天以下）
另一個對於海拔4000-8848公尺的健行者和登山客的前瞻性研究發現，有相似的危險因子。
其他可能的危險因子：
〜女性
〜46歲以下
〜有偏頭痛病史
運動可能會讓高山症惡化，但良好的體適能並沒有保護效果。（體力好的人一樣可能得到高山症）
適當處置之後通常1-2天症狀會改善
腦水腫高海拔腦水腫（高原腦水腫）
腦水腫特徵是軀幹運動失調軀幹共濟失調，神智變差，通常會輕微發燒，
如果沒有治療會快速昏迷，24小時內因為腦部疝氣造成腦死。
對於一般止痛藥物(NSAID非類固醇消炎止痛藥)反應不佳的頭痛及嘔吐代表病患可能由AMS往HACE進展.
但沒有頭痛或其他AMS症狀也不能直接排除腦水腫，
腦水腫通常發生於海拔4000公尺以上停留兩天以上的時間，
在海拔4000公尺至5000公尺的盛行率約0.5〜1％，
MRI可以發現血管性腦水腫，主要在胼胝體的胼胝體部位出現微量出血
高原肺水腫高海拔肺水腫
高原肺水腫特徵：沒有精力、呼吸困難、運動時乾咳、之後出現休息時呼吸困難、呼吸有囉音、發紺、咳嗽、粉紅色泡沫痰。
氣體交換狀況惡化也會增加得到HACE的危險，這種狀況通常在海拔超過3000公尺之後的兩天發生，在海拔2500-3000公尺比較少見。
HAPE的危險隨著高度以及上升速度增加，例如，如果不知道過去的疾病史，在四天時間上升超過海拔4500公尺以上,得到HAPE的機率是0.2％，如果是七天時間上升至海拔5500公尺，得到HAPE的機率是2％以下，如果在一兩天之內到達上述海拔，機率各增加為6％，15％。
（所以上升到同樣高度，花的時間越短，得到HAPE機率越大，從0.2％變成6％，2％變成15％）
如果之前曾經得到高原肺水腫，再次得到的機會越大，在兩天時間上升至海拔4500公尺，得到高原肺水腫的機率是60％（一般人6％）
沒有治療的高原肺水腫，死亡率約50％。
高原肺水腫是非心因性的肺水腫，起因於低血氧造成的肺血管收縮。以及異常的肺動脈高壓，微血管壓力上升。這種異常的高壓造成非發炎性及出血性的肺泡滲漏，之後可能再引起續發性的發炎反應。
（白話文：一開始是因為壓力大，造成血管內的液體漏到肺泡，正常肺泡內不應該有液體，這種狀況一開始並不是發炎反應，但之後可能因為肺泡內有液體而造成後續有發炎發應。）
噸他Çlinical P roblem
誰不馴化並上升迅速高海拔的人處於危險之中的任意幾個衰弱和潛在的致命疾病（表1）到達在高海拔地區後與式時發生的第一天。傳統上，2500米已被用作閾高空疾病; 在極少數情況下，輕微疾病發生在誰已超過2000米，但低於2500米升天的人。
急性高原病
發生與增加高度頭痛是急性高原病的主要症狀，通常伴有食慾不振，噁心，頭暈，乏力，睡眠障礙，或這些症狀的組合。
急性高山病一般發生6〜12小時之內後一個人上升到2500米或更高。它的發病率和嚴重程度增加而增加高度。
急性MOUN的棱疾病發生在大約10〜25％，誰升入2500米unacclimatized人。症狀通常是溫和在此高度，並且對活性幾乎沒有影響。然而，急性高山病發生在50〜85％unacclimatized人在4500〜5500米，可能是致殘。
在一項回顧性研究中，主要的獨立危險因素，急性高原病的煩躁包括急性高原病的歷史，快速上升（每天≥625米超過2000米），和缺乏以前的水土不服（
一項前瞻性研究，涉及跋涉和登山誰去海拔40008848米之間表現出相同的主要危險因素
對於不適於急性高原病等嚴重的高原疾病（如下所述）。其他可能的危險因素包括女性，年齡年齡小於46歲，偏頭痛病史。運動可能加重急性高原反應，但良好的身體素質是不保護。
症狀通常在1〜2天內解決時採取適當的措施（見下文）。
高原腦水腫
高原腦水腫的特點是軀幹共濟失調，減少CON-sciousness，通常輕度發熱。
如果沒有適當的治療，昏迷可能的發展非常迅速，其次是腦疝死亡24小時內。頭痛
即較差響應於非類固醇消炎藥（NSAIDs）和嘔吐表明急性高原的可能進展
病到高海拔腦水腫，但由於沒有頭痛和急性高原病等症狀不排除這種可能性。
高原腦水腫一般經過至少2天在海拔4000米發展。患病率估計為0.5％至1.0％之間者以4000至5000米。
患者高原腦水腫的磁共振成像顯示血管源性水腫和微出血的位於主要-LY的胼胝體。
高原肺水腫
高高原肺水腫的特點是耐力，呼吸困難，乾咳勞累的損失，其次是呼吸困難休息時，羅音，紫紺，咳嗽，和粉紅色泡沫痰。
惡化的氣體交換也增加高空腦水腫的風險。這種情況發展置身於海拔海拔3000 m所得2個或更多天，是罕見的低於海拔2500至3000米的人。風險隨海拔高度增加和更快的上升。例如，具有高空肺水腫未知歷史人員中的發病率是0.2％，如果它們提升到4天4500米和2％，如果他們上升〜5500米的7天; 當這些高度都在1至2天達到的發病率增加至分別為6％和15％，，。
風險與高海拔肺水腫的歷史人之間進一步增加（例如，復發的風險是誰升入4500米2天人員中60％）。與未處理高空肺水腫的人中所估計的死亡率為50％。這種疾病是由誇張的缺氧性肺血管收縮和異常高的肺動脈壓和毛細管壓力的非心源性肺水腫。
這些高壓力導致非炎症性和出血性人，肺泡毛細血管滲漏的次要可能引起
的炎症反應。
策略及證據策略和證據
風險評估
在高海拔停留時，要針對可能在高海拔惡化的心肺疾病做臨床評估，雖然在這篇文章，並非討論個人疾病受到高海拔的影響，不過有一些回顧性的文章可以參考。
過去如果曾經得到高海拔疾病，再發的可能性會上升，過去病患曾經在高海拔的經歷，先前登高的適應狀況，攀登及睡覺的最高海拔，上升速率，以及任何高海拔疾病都要詳細了解，此次風險的評估，以過去相似海拔的上升速率最高海拔做參考比較可靠。
風險評估
風險評估（表2）應該以朝向涉及高空逗留期間可能惡化的任何心肺疾病的臨床評價。雖然高度與預先存在的疾病的人的影響的討論不在本文討論的範圍之內，評論這個話題都可以。
鑑於以往的高原病復發的一個強有力的預測，對人的歷史就訪問到高海拔地區，以往的攀登之前水土不服，最高海拔攀登，睡覺，上升率的詳細信息，以及任何高原病應獲得。風險的估計是最可靠的用於與上升和最終高度在類似於那些計劃以前率人。
其他評估
曾有報告提出，休息時及運動時，由缺氧狀態引發的換氣反應，曾被假定為預測發生高海拔疾病風險的工具
容易罹患高海拔疾病的病人，在氧氣濃度為11.5％的環境休息或運動時增加的換氣量，在3000公尺海拔經過30分鐘後的動脈氧氣濃度，或相應的常壓低氧的環境，其數值會比常人低。（換氣量低，氧氣濃度低）
不過在一篇回溯性研究發現，容易得高海拔疾病與不易得高海拔疾病的兩組人，會有顯著重疊的現象，
另一篇前瞻性研究發現，容易得到醫療輔助隊的一組，與不容易得病的一組，也是有重疊現象
所以無法訂出一個絕對的數值，來推測登山者是否容易或不容易得到高海拔疾病。
一篇關於嚴重高海拔疾病的危險因子的多變項分析指出，依照個人的體質及疾病史（性別，體能，上升速率，先前得到嚴重高海拔疾病及偏頭痛的狀態）得到的推測，如果加上使用其他數據，像是低氧的通氣量反應，其他低氧環境的生理數值，也無助於評估是否容易得到高海拔疾病。
先前有兩次罹患高原肺水腫的登山者，容易再得到高原肺水腫，其低氧環境（海平面壓力12％，氧氣濃度）的肺動脈壓力會比較高（大於40毫米汞柱）
一篇西歐人種的研究指出，10％的人在低血氧時肺動脈壓力會增高，但在這群肺動脈高的人在快速上升後，只有15％會得到高原肺水腫。而高原肺水腫測試前的可能性本來就低（在聖母峰基地營的健行者約1-2％），因此在低氧環境測量肺動脈壓力，也無法預估病患是否容易得到高原肺水腫。
雖然運動員比一般人容易登頂，但體適能與是否容易得到AMS或高原肺水腫無關，
因此，運動測試無法用來評估登山者是否容易發生高海拔疾病，
平時常規的運動量和運動強度，以及體適能表現，有助於評估是否有足夠的儲備能力以應付高海拔造成的體力下降
（超過1500公尺海拔，每上升100公尺約下降1％）。
平時沒有訓練體力的人，建議在開始攀登前的數星期到數個月，尤其是預期在高海拔進行嚴酷的戶外活動時，應進行常規體能訓練。
其他評估
通氣在響應暴露於靜止或運動時低氧條件評估已被提議作為精製風險預測為高原反應的手段。在休息或鍛煉期間，而呼吸11.5％的氧氣，以及動脈血氧飽和度暴露在3000米高度的前30分鐘後，或相應常壓缺氧條件在通風的增加，平均是在誰是人顯著低易患急性高原反應比那些誰不。
然而，組間相當大的重疊列為敏感並歸類為不容易在一個回顧性研究和一群歸為急性高原病和一組前瞻性研究列為不受影響之間就不可能定義是足夠敏感的臨界值和具體的是在實踐中是有用的。危險因素嚴重高空疾病的多變量分析表明，缺氧條件下的低氧通氣反應和其他生理測量加小到通過病人的特點和歷史（提供鑑別即，性別，體力活動水平，以前上升的速率，並且相對於以前的嚴重高高原病和偏頭痛狀態）。誰是認為人是易受高高原肺水腫高原肺水腫，因為前兩次發作具有異常高的收縮期肺動脈高壓（> 40毫米汞柱）在缺氧條件下（12％氧氣的環境空氣在海上級）。在西歐人群的研究，誇張的約10％的研究對象，檢測缺氧肺動脈壓力，但高高原肺水腫的只有15％，與誇張的缺氧肺動脈高壓的反應誰作出快速的人的發展上升（未公佈的數據）。對於因高高原肺水腫非常低的預測概率這個原因和（例如，1〜2％跋涉到珠峰大本營中的發病率），缺氧條件下肺動脈壓力的測量無法推薦識別誰是易受高海拔肺水腫的人的手段。雖然運動的人更容易到達山頂不是誰不運動的人，體能似乎沒有關聯或最多與易患急性高原病和高原肺水腫適度關聯。因此，運動試驗沒有顯示評估急性高空疾病的風險。關於該人的經常運動的量和強度，以及他或她的運動表現水平的信息是有幫助在估計是否有足夠的儲備，以應付的運動能力以約1％的高海拔的預期損失為每100米高於1500米 沒有運動訓練的人員，應鼓勵開始經常進行體育鍛煉幾個星期到幾個月的計劃登頂之前，特別是當計劃在高海拔地區嚴酷的戶外活動。
備註：
預測概率（COPY FROM內科台大楊培銘http://www.tsim.org.tw/article/A89/P059.pdf）
㆒，何時需考慮使用某種診斷方法？
A.完成病史詢問及理學檢查後，你對病人之診斷有多大把握？是否需仰賴某種或某些診斷方法？
採用某種診斷方法前，醫師對其所下診斷之把握度稱為預測概率。當驗前概率介
於不高不低之情況時，臨床醫師通常會面臨決定應採用何種有效的診斷方法以確立診斷之難題。
B.預測概率應如何評估？
臨床醫師會依據其自某一病人所獲得之病史和理學檢查資料以及其自己的臨床經驗，直覺地去評估他
對該病人所下診斷之預測概率這種做法可能會有一些不確定性;因此，若能多考量該診斷之
已知盛行率（流行），則其預測概率之評估將更精確。關於某種診斷之盛行率之研究，下列
幾點有助於決定其可靠性及是否合適使用於你的病人：
--a。研究中確認診斷所採用之標準應明確，可信。
--b.研究者於研究中需連續（consecutively）應用所選定的診斷方法於每一位符合研究條件之病人。
--c。應仔細分辨你的病人情況是否與研究㆗的病人情況相似。
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請來信告知，我們將在最短時間處理或撤除)
《自由開講》嚴重高山症的救命之鑰是您或您夥伴的雙腳
◎王士豪
十月十八日的這一則新聞，《女山友疑高山症 連夜上合歡北峰救援》，引起許多登山民眾的關注。事實上，自海拔3,300公尺的小溪營地下撤至海拔2,995公尺的北合歡山登山口的過程中，這位山友的生理指標，心跳數介於每分鐘84下至113下，血氧飽和度數值介於81%至100%。在高海拔環境裡，這位山友的兩項生理指標數值，其實都還算是在可以接受的生理範圍。然而，這位山友卻出現危險的症狀，包含持續嘔吐、抽搐、意識不清。在高於海拔2,500公尺的地區發生這些症狀，必須優先考慮是可能會快速致命的高海拔腦水腫。
這個隊伍決定立即下撤以及對外求救，是絕對正確的決定，也是這位病患得以保全生命的關鍵決策！以這個病患為例，如果在下到低海拔地區，例如埔里之後，症狀完全消失，那麼，我們就幾乎就可以為這位病患做出高海拔腦水腫的診斷。倘若，這位病患，在下到低海拔地區之後，症狀仍然持續，則要考慮其他診斷，需要立即就醫，做進一步的鑑別診斷。
案例裡，我們可以學到：
（1）高山症不可以只靠血氧飽和度及每分鐘心跳數來診斷。高海拔環境下，即使病患以上兩項生理指標是在可接受的生理範圍，也有可能發生嚴重症狀，甚至是致命的疾病。血氧飽和度，只能用於連續監測，觀察趨勢，做為病患病情變好或惡化的佐證，但是，無法用做高山症的診斷與預測。
（2）在海拔2,500公尺以上地區出現的高山症種類非單一，包含急性高山病（一定要有頭痛，加上頭暈、噁心嘔吐沒胃口、疲憊虛弱、睡眠困難）、高海拔腦水腫（合併出現走路不穩、意識改變或神智狀態改變，人、事、時、地、物混淆）、高海拔肺水腫（體力活力急速下降、極度疲憊、胸悶或胸漲、乾咳或咳血，嘴唇、鼻子無血色、肺部有雜音或氣喘哮鳴聲、心跳過快、呼吸過快），請務必要依據上述症狀來判斷以及決定是否下撤。
（3）在山上無法搞定的症狀，或是症狀持續、沒有緩解。下山，準沒錯，因為，一來可以下降高度解決高山病，二來可以下撤接近醫院！
高山旅遊要保平安，行前準備包含緩慢上升高度，在高地活動、在低地過夜，以及行有餘力或您的行程有難以避免的快速上升高度時，成人可以預先準備及使用藥物來預防及治療。然而，如果您真的發病了，且懷疑是會快速奪走您的性命的高海拔腦水腫或高海拔肺水腫，那麼能夠在高山地區救您一命的，絕對不是靠觀察血氧或心跳，更不是您在出發之前於各大醫院旅遊門診事先準備的那些藥物。
嚴重高山症最重要的救命之鑰，是熟記高海拔疾病的症狀，在發病時可以快速辨識或是料敵從寬，寧願都假定為高山症，並果決地做出下撤的決定！然而，在高山上，不管您是發生嚴重高山症或其他危及生命的疾病，能夠救您一命的關鍵治療工具，是您或您伙伴的雙腳；能夠救您一命的關鍵治療方式，是向後轉，是立即下撤！
有些山友，會有以下錯誤的迷思：「發生嚴重高山症，只要服用威而鋼、丹木斯或類固醇（救命針），就可以不用下山，甚至繼續行程。」事實上，在發生高海拔腦水腫或高海拔肺水腫時，藥物的角色是用來當作下撤時的輔助療法，藥物本身不能夠替代下撤，如果只靠藥物，不但無法救命，反而可能會送命！威而鋼，更是只有預防高海拔肺水腫之功能，而無法治療高海拔肺水腫，也無法治療或預防急性高山症或高海拔腦水腫，請大家不要過度神話威而鋼的效用。台灣過去不乏發生嚴重高山症的山友，即因為上述錯誤的迷思，而在山中罹難。
（急診專科醫師、
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